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制定《重大疾病保险的疾病定义》工作综述

  自2006年以来,保险界为贯彻《国务院关于保险业改革发展的若干意见》精神,保护消费者权益,便于消费者比较和选择重大疾病保险产品,结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况,在借鉴国际经验的基础上,中国保险行业协会与中国医师协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义》(以下简称重疾定义),将保险公司自行制定《重疾定义》变为统一制定,规范保险行业重大疾病标准定义,使得“重疾定义”更加清晰、准确、严谨。
  制定重《重疾定义》的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。为深入宣传和普及重大疾病保险知识,便于消费者了解重大疾病保险,并结合自身需求选择合适的保险产品,中国保险协会和中国医师协会合作制定了《重疾定义》与《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,以通俗化的语言,深入浅出地介绍重大疾病保险的相关知识和使用规范。新制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,更贴近百姓。
此次制定重大疾病保险的疾病定义工作得到了中国保监会的大力支持,引起国内各大保险公司、新闻媒体的密切关注,在社会上引起了强烈反响。
  为使此项工作能顺利开展,由中国医师协会和中国保险行业协会于2006年8月15日成立了联合组建了由王忠诚、郭应碌、盛志勇等多位院士挂帅、国内30位著名专家参加的 “健康保险专家委员会”,开辟了我国保险行业和医疗行业跨行业合作的先河。
  中国医师协会医师健康管理与医师健康保险专业委员会受中国医师协会委托,经过近一年的努力工作,充分发挥专家优势,在充分研究我国重疾险自身发展特点和医疗行业的实际情况并借鉴国际先进经验的基础上,与保险行业协会共同制定了适合我国保险市场、具有中国特色的《重疾定义》及《使用规范》。
此次《重疾定义》涉及目标病种有心内、心外、器官移植和干细胞移植、脑外、神经内、消化和传染病、失明、失聪等10个专业。为了保证该《重疾定义》的权威性,参与此项工作的专家都是临床一线工作的权威、医疗管理和法医法学专家、保险医疗核赔专家。
  为使制定的《重疾定义》符合中国特色,健康保险专家委员会的专家们首先认真学习和研究各国在保险的“重疾定义”方面的做法和经验,以及1995年“重疾险”引入我国以来,保险行业10余年来重疾保险的工作实践。专家们认为:二十几年来 “重疾险”在国际上和我国得到迅速发展,该类产品的设计理念一直延续至今,在我国保障范围逐渐扩大,功能日趋完善,但各家保险公司对具体产品有各自的表述,尚未进行规范。在此基础上,专家们逐家分析各保险公司“重疾险”产品,配合重疾办公室制定“重疾定义”初稿,再经医学专家反复论证修改。其间,共召开专家委员工作会议六次、小型专家会议十五次、单学科专家拜访或讨论百余次、重疾办公室先后修改十余次,关键阶段以电子稿件方式,反复征求专家意见。《重疾定义》在征求各保险公司与医疗界意见的同时还征求了法医和律师的意见。
  制定《重疾定义》的过程是一个艰苦的过程,经过近一年的努力工作,在中国医师协会与中国保险行业协会共同努力下,经过反复的科学论证,查阅了大量的资料,借鉴了国际上的经验,结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况,专家们采用更科学表达方式对《重疾定义》进行了表述,使《重疾定义》医学名词符合WHO标准,符合国家相关政策及中国国情,制定出有中国特色的《重疾定义》。
为指导保险公司使用《重疾定义》,我们还协助中国保险行业协会制定了《重疾使用规范》,根据重大疾病保险的起源、发展和特点,在适用范围、使用原则等方面进行了详细的诠释。
  本次合作是以两个协会为主体的合作,为协会间开展合作做出了有益的尝试和创新 ,搭建了医保合作的平台。完成《重大疾病保险的疾病定义》(简称重疾定义)项目合作,是两家行业协会正式合作后的第一个成果,今后双方协会的合作将向更加深入广泛的领域开展,医保合作具有广阔的前景。