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融化渐冻的心 科普知识

关于ALS的规范化检查

发布时间 : 2019-11-26 09:49:38 作者 : 本站编辑 阅读量 : 694

概述

肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)是一种病因未明、主要累及大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的神经系统变性疾病。其局限性分型包括进行性球麻痹(PBP),连枷臂、腿,进行性肌萎缩(PMA),原发性侧索硬化(PLS)。ALS 以进行性发展的骨骼肌萎缩、无力、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征为主要临床表现。一般中老年发病,生存期通常3~5 年。

病因和流行病学

大约90%的ALS 发病机制目前尚不明确。国内外学者普遍认为,ALS的发病是基因与环境共同作用的结果。较为常见的ALS 致病基因包括SOD1,TDP-43,研究显示,由FUS、SOD1 及OPTN3 种基因的突变造成的患者不超过2%,而25.6%~30.6%的家族性ALS 患者有SOD1 突变。其他可能的发病机制包括RNA加工异常、谷氨酸兴奋性毒性、细胞骨架排列紊乱、线粒体功能障碍、病毒感染、细胞凋亡、生长因子异常、炎症反应等。

欧洲及美国年发病率是2/10 万~3/10 万,患病率为(3~5)/10 万。发病的高峰

年龄为50~75 岁,不随着年龄增加而增高。约10%ALS 患者为家族性,余90%

为散发性。ALS 中男女患病率比例为(1.2~1.5):1。家族性ALS 的平均发病年

龄较散发性ALS 发病年龄早。中国ALS 的流行病学数据主要来自中国(中国香

港地区),发病率约0.6/10 万人,患病率约3.1/10 万人。

临床表现

ALS 是一种上、下运动神经元同时受累的神经系统变性疾病。临床主要表现为球部、四肢、胸腹部肌肉进行性无力和萎缩。而眼球运动神经和括约肌功能一般并不受累,但在有些患者晚期也可能会被累及。20%~50%的患者可以表现有认知功能障碍,5%~15%的患者甚至会发展为额颞叶痴呆。发病后平均3~5年因呼吸衰竭死亡,但5%~10%的患者可以存活10 年以上。

辅助检查

通过详细的病史和体格检查,在脑干、颈、胸、腰骶4 个区域中寻找上、下运动神经元共同受累的证据,是诊断ALS 的基础。查体发现在同一区域,同时存在上、下运动神经元受累的体征是诊断ALS 的要点。其中下运动神经元受累体征主要包括肌肉无力、萎缩和肌束颤动。通常检查舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。上运动神经元受累体征主要包括病理征阳性、腱反射亢进、肌张力增高、阵挛等。通常检查吸吮反射、咽反射、下颌反射、掌颌反射,有无强哭、强笑等假性延髓麻痹表现,四肢腱反射、肌张力、霍夫曼征、下肢病理征、腹壁反射等。临床查体是发现上运动神经元受累的主要方法,在出现萎缩、无力的区域,如果腱反射不低或活跃,即使没有病理征,也可以提示锥体束受损。

1.神经电生理检查当临床考虑为ALS 时,需要进行神经电生理检查,以确认临床受累区域为下运动神经元病变,并发现在临床未受累区域也存在的下运动神经元病变,同时协助排除其他疾病。神经电生理检查可以看作是临床查体的延伸,应该由合格的肌电图医生或技师完成,并依据明确的标准进行判断。

(1)神经传导测定:神经传导测定主要用来诊断或排除周围神经疾病。运动和感觉神经传导测定应至少包括上、下肢各2 条神经。

1)运动神经传导测定:远端运动潜伏期和神经传导速度通常正常,无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散。随病情发展,复合肌肉动作电位波幅可以明显下降,传导速度也可以有轻微减慢。

2)感觉神经传导测定:一般正常。当存在嵌压性周围神经病或同时存在其他的周围神经病时,感觉神经传导可以异常。在进行下肢的感觉神经传导测定时,有些老年患者很难引出感觉神经动作电位,并不一定是异常。

3)F 波测定:通常正常。当肌肉明显萎缩时,相应神经可见F 波出现率下降,而传导速度相对正常。

(2)同芯针肌电图检查:下运动神经元病变的判断主要通过同芯针肌电图检查。肌电图可以证实进行性失神经和慢性失神经的表现。

1)进行性失神经表现:主要包括纤颤电位、正锐波和束颤电位。当同时存在慢性失神经的表现时,束颤电位与纤颤电位、正锐波具有同等临床意义。

2)慢性失神经的表现:运动单位电位的时限增宽、波幅增高,通常伴有多相波增多;大力收缩时运动单位募集相减少,发放频率升高,当同时存在上运动神经元受累的体征时,发放频率的测定会受到影响;大部分ALS 可见发放不稳定、波形复杂的运动单位电位。

3)诊断ALS 时,肌电图必须存在慢性失神经的表现,但并不一定都有纤颤电位或正锐波。当肌电图检查提示进行性失神经和慢性失神经共存时,对于诊断ALS 有更强的支持价值。如果所有测定区域均无进行性失神经表现,诊断ALS需慎重。

4)肌电图诊断ALS 时的检测范围:应对4 个区域均进行肌电图测定。其中脑干区域可以测定一块肌肉,如胸锁乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可在胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌进行测定。对于颈段和腰骶段,应至少测定不同神经根和不同周围神经支配的两块肌肉。

5)在ALS 早期,肌电图检查时可以仅仅出现1 个或2 个区域的下运动神经元损害。此时对于临床怀疑ALS 的患者,需要间隔3 个月进行随访复查。

6)肌电图出现3 个或以上区域的下运动神经源性损害时,并非都是ALS。电生理检查结果应该密切结合临床进行分析,不应孤立的对肌电图结果进行解释。

(3)运动诱发电位:经颅磁刺激运动诱发电位检测有助于发现临床下的锥体束损伤,主要表现为中枢运动传导时间延长。

2.神经影像学检查

(1)脑或脊髓的影像学检查有助于ALS 与其他疾病鉴别,排除结构性损害。例如颅底、脑干、脊髓或椎管结构性病变导致上和(或)下运动神经元受累时,相应部位的MRI 检查可提供帮助。

(2)某些常见疾病,如颈神经根脊髓病等,常与ALS 合并存在,需要注意鉴别。

3.基因检测自20 世纪90 年代以来,已发现SOD1、ANG、VAPB、VCP、SQSTM1、TARDBP、DCTN1、DAO、SETX、FUS、C9ORF72、ATXN2、OPTN、SCFD1、NEK1、C21ORF2 等20 多个基因突变。建议充分、详细询问ALS 患者及其兄弟姐妹的病史以及患者父母、祖父母的详细病史和其兄弟姐妹的病史。