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药品无偿援助计划

“融化渐冻的心”药品无偿援助模式是对于经济情况特别困难的“渐冻人”患者的一项药品无偿援助计划,对经济特别困难患者提供一年的利鲁唑(协一力)无偿用药,让经济困难的患者实现用药零负担。

申请药品无偿援助的患者需要符合以下条件:

1.没有医保的患者

2.经济特困的患者

3.有低保的患者

 

患者需提交以下申请材料:

1.援助申请表(请登录“中国医师协会协会融化渐冻的心”微信公众号下载,需用浏览器下载)填写完成请到户籍所在地(居住地)居委会(村委会)或所在单位加盖公章

2.三甲医院出具“运动神经元”病的诊断证明书原件(加盖诊断证明章)

3.正规医院开具的利鲁唑处方原件

4.申请人的身份证、户口本复印件

5.经济困难证明原件(加盖乡、村委会公章)低保证明可提供复印件。

6.申请人(患者)一寸免冠彩色照片2张,申请人(患者)生病前后生活照2张(全身6寸)

7.申请人与代理人的关系证明(户口本复印件或结婚证复印件或委托书原件)

8.援助项目知情同意书(请登录中国医师协会官网或“中国医师协会协会融化渐冻的心”微信公众号下载,需用浏览器下载)患者签字

 

患者或代办人需把以上申请材料准备齐全,快递至北京市丰台广安路9号国投财富广场5号楼10层,融化渐冻的心(收),电话:4000 650 623,010-63319379。